Start|Zlecenie online

Zlecenia na uzupełnienia protetyczne

Zapraszamy do składania zleceń na uzupełnienia protetyczne za pośrednictwem poniższego formularza.

wykonywanie implantów zębów

Lekarz/zlecający*

Nieprawidłowe dane

Adres e-mail*

Nieprawidłowe dane

Gabinet/firma

Nieprawidłowe dane

Numer telefonu

Nieprawidłowe dane

Dane do wysyłki i fakury
W przypadku pierwszego zamówienia w naszym laboratorium prosimy o wypełnienie poniższych pól z numerem NIP i danymi do wysyłki.

Ulica

Nieprawidłowe dane

Numer budynku/lokal

Nieprawidłowe dane

Kod pocztowy

Nieprawidłowe dane

Miejscowość

Nieprawidłowe dane

NIP

Nieprawidłowe dane

Data wysłania*

Nieprawidłowe dane

Data oddania*

Nieprawidłowe dane

Pacjent*

Nieprawidłowe dane

Typ pracy*

Nieprawidłowe dane

Kolor

Nieprawidłowe dane

Skaner wewnątrzustny*

Nieprawidłowe dane

System implantologiczny (jeśli jest)

Nieprawidłowe dane

Wykorzystane scanbody

Nieprawidłowe dane

Opis zlecenia/uwagi*

Nieprawidłowe dane

Dodatkowe informacje

Wysyłam wyciski analogoweWysyłam kęsek zwarciowyWysyłam analogi cyfroweWysyłam elementy protetyczne Nieprawidłowe dane

Prześlij plik*

Nieprawidłowe dane

Captcha

Nieprawidłowe dane